Dr Luigi Tomarelli – Gastroenterologo

LA MALATTIA DIVERTICOLARE

Un diverticolo è un’area estroflessa ( come una tasca) che si  può formare nella parete muscolare del colon, in particolare nei punti dove si inseriscono i vasi sanguigni.      Malattia diverticolare è un termine usato per descrivere la patologia in  persone con diverticolosi ( presenza di isolati o multipli diverticoli), che non hanno nessun sintomo. Si parla invece di  diverticolite quando c’è dolore, associato, in genere a febbre, nausea, vomito e alterazioni dell’alvo.

La malattia diverticolare è un problema comune che colpisce uomini e donne ugualmente. Il rischio di malattia aumenta con l’età.  Si verifica in tutto il mondo, ma è più comune   nei paesi sviluppati.

COME SI PRESENTA LA MALATTIA DIVERTICOLARE?

Una persona con malattia diverticolare può avere diverticolosi, diverticolite o sanguinamento diverticolare.

Diverticolosi —Si parla di  diverticolosi quando la patologia è asintomatica; spesso si evidenziano i diverticoli durante  un esame  fatto per altri motivi. Può essere un reperto evidenziato con un rx clisma opaco,una  colonografia TC, una colonscopia o anche reperto occasionale di una TC dell’ addome effettuata per altre cause. La maggior parte delle persone con diverticolosi evidenziata occasionalmente  non ha sintomi e rimane libera da sintomi per il resto della  vita.

Diverticolite —Si parla di  diverticolite quando c’è infiammazione di un diverticolo;  essa    si verifica, in genere, quando c’è un assottigliamento della parete diverticolare. L’infiammazione può essere causata da aumento della pressione all’interno del colon o da particelle di feci indurite, che vengono trattenute entro il diverticolo. Entrambi questi eventi probabilmente diminuiscono il flusso di sangue entro il diverticolo.

I sintomi di diverticolite dipendono dal grado di infiammazione presente. Il sintomo più comune è il dolore all’addome inferiore sinistro. Altri sintomi possono includere nausea e vomito, costipazione o diarrea e sintomi urinari.

La diverticolite si può presentare in varie  forme di diversa gravità:

• Semplice diverticolite, che rappresenta il 75 per cento dei casi, non è associata a complicanze e in genere risponde al trattamento medico senza chirurgia.
• Diverticolite complicata, che  avviene nel 25% dei casi e di solito richiede un intervento chirurgico.

Le complicazioni associate  ad una diverticolite possono includere:

-la formazione, di un ascesso , cioè una raccolta localizzata di pus.

-la formazione, di una fistola cioè un’anormale tratto tra due aree che non sono                 normalmente collegate (ad esempio,  intestino e   vescica)

-la ostruzione, cioè un blocco completo del transito nel colon

-la peritonite, cioè una  infezione diffusa  che coinvolge la cavità peritoneale ( lo spazio attorno al colon)

-lo shock settico, cioè  un evento grave   che può portare anche a morte per insufficienza multi organo.

Emorragia diverticolare-  Si verifica quando c’è rottura di  una piccola arteria che si trova all’interno del diverticolo. Può manifestarsi con franca rettorragia o con emissione di feci commiste a sangue brunastro.

LA DIAGNOSI DELLAMALATTIA DIVERTICOLARE

Gli esami che abitualmente sono usati  per diagnosticare la diverticolosi sono:

-il clisma opaco che   è uno studio radiologico che utilizza bario in un clistere per visualizzare il contorno del tratto intestinale inferiore.

-la colonscopia che è  un esame endoscopico  del colon che si effettua con un tubo flessibile in cima al quale c’è una telecamera e con canali che permettono il passaggio di accessori operativi.

-la colonografia TC o colonscopia virtuale che permette di evidenziare il colon durante una TC spirale previa insufflazione del colon e ricostruzione delle immagini con apposito programma.

L’ecografia dell’addome, la radiografia in bianco dell’addome ela Tacaddome sono spesso usate per diagnosticare la  diverticolite e le sue complicazioni.

IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

Diverticolosi — le persone con diverticolosi, che non hanno sintomi non richiedono un trattamento. Tuttavia, la maggior parte dei medici consiglia sempre più fibre nella dieta, che possono aiutare ad aumentare la  massa  fecale e, forse, prevenire lo sviluppo di nuovi diverticoli, la diverticolite o il sanguinamento diverticolare. Tuttavia, non è dimostrato con certezza che  la fibra   eviti queste condizioni. La frutta e la verdura sono una buona fonte di fibra. I pazienti con malattia diverticolare storicamente sono stati informati di evitare    la fibra a  pezzi (come semi, mais e noci) a causa della preoccupazione che questi alimenti possano causare un episodio di diverticolite. Tuttavia, questa convinzione non è completamente dimostrata.

Diverticolite —il  trattamento della diverticolite dipende da quanto siano gravi i sintomi.

Se i sintomi sono  lievi   (lieve dolore addominale, solitamente al basso addome), può essere prescritta una terapia domiciliare  con una dieta liquida   e antibiotici per via orale.

Se invece  sviluppano uno o più dei seguenti segni o sintomi:

-Temperatura >   38ºC

- grave dolore addominale o peggioramento del dolore

-incapacità a tollerare liquidi per via orale

è necessario provvedere a  ricovero in ospedale per il trattamento. Durante la fase acuta , non è consentito di mangiare o bere;  sono somministrati antibiotici e fluidi   per via endovenosa.

Se si sviluppa un ascesso   si può effettuare il drenaggio dell’ ascesso che può essere effettuato per via percutanea sotto guida ecografica o radiologica o, in  alcuni casi, chirurgicamente.

Se è presente una infezione generalizzata nell’addome (peritonite), di solito è necessaria chirurgia d’urgenza.

In alcuni casi può essere necessario un intervento chirurgico di due tempi:

-Il primo intervento chirurgico comporta la rimozione del colon malato e la creazione di una colostomia.

- il secondo intervento chirurgico, in genere tre mesi dopo, viene eseguito per chiudere la colostomia e ripristinare la continuità intestinale.

Se l’intervento viene effettuato in situazioni non di urgenza,eventualmente dopo un trattamento medico, quando possibile,  il tratto malato  del colon può essere rimosso e le due estremità   possono  essere ricongiunte nello stesso tempo.

Quando un episodio di diverticolite si è risolto, l’intera lunghezza del colon deve essere valutato per determinare l’estensione della malattia e per escludere la presenza di lesioni sincrone  come polipi o cancro.

La maggior parte dei casi di sanguinamento diverticolare risolve per conto proprio. Tuttavia, in alcuni casi sono necessari  ulteriori esami che possono costituire anche  trattamento per fermare l’emorragia, come una colonscopia, un’angiografia (un esame radiologico che permette di evidenziare la sede  e, a volte,  bloccare, il sanguinamento) o può essere necessario un intervento chirurgico.

Chirurgia versus terapia medica — l’intervento chirurgico per rimuovere il tratto malato   del colon può non essere necessario se si migliora con terapia medica. Va comunque considerato che solo il 15 per cento delle persone sviluppano ancora diverticolosi dopo la chirurgia e solo una percentuale oscillante intorno al 10 per cento   necessità di ulteriori interventi chirurgici.

Per cui la chirurgia può essere raccomandata per le persone con ripetuti attacchi di diverticolite o se ci sono gravi o ripetuti episodi di sanguinamento. La decisione dipende in parte  anche dalle  altre condizioni mediche e la valutazione globale del rischio chirurgico.

Alcuni medici consigliano la chirurgia dopo il primo attacco di diverticolite nelle persone che hanno  meno di 40-50 anni. La ragione di questo è che la malattia può essere più grave in questo gruppo di età e ci può essere un aumento del rischio di malattia ricorrente che in definitiva richiede un intervento chirurgico. La  chirurgia in giovane età potrebbe potenzialmente eliminare le probabilità di sviluppare un aggravamento della malattia. Ma, in ultima analisi, la decisione di sottoporsi all’ intervento chirurgico va valutata e concordata tra i consigli del medico e le preferenze del paziente.

In molti casi, un’operazione elettiva può essere eseguita in laparoscopia, usando piccole incisioni, piuttosto che il tipico intervento laparotomico. La chirurgia laparoscopica solitamente consente di recuperare più velocemente ed evita un soggiorno più lungo di ospedale.

PROGNOSI DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

Nel tempo la maggior parte dei casi di diverticolosi non   causa problemi. Circa il 15-25 per cento delle persone con diverticolosi svilupperà diverticolite, mentre il 5-15 per cento  svilupperà sanguinamento diverticolare.

Circa l’85 per cento delle persone con semplice diverticolite risponderà a cure mediche, mentre circa il 15 per cento dei pazienti avrà bisogno di chirurgia. Dopo il successo del trattamento per un primo attacco di diverticolite, un terzo dei pazienti rimarrà asintomatico, un terzo avrà episodici crampi senza diverticolite e un terzo andrà incontro ad un secondo attacco di diverticolite.

La prognosi è peggiore dopo un secondo attacco di diverticolite; il tasso di complicanze in questo gruppo è vicino al 60 per cento.