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La Malattia Diverticolare

giovedì, dicembre 15, 2011 @ 05:12 PM
Author: admin

LA MALATTIA DIVERTICOLARE

Un diverticolo è un’area estroflessa ( come una tasca) che si  può formare nella parete muscolare del colon, in particolare nei punti dove si inseriscono i vasi sanguigni.      Malattia diverticolare è un termine usato per descrivere la patologia in  persone con diverticolosi ( presenza di isolati o multipli diverticoli), che non hanno nessun sintomo. Si parla invece di  diverticolite quando c’è dolore, associato, in genere a febbre, nausea, vomito e alterazioni dell’alvo.

La malattia diverticolare è un problema comune che colpisce uomini e donne ugualmente. Il rischio di malattia aumenta con l’età.  Si verifica in tutto il mondo, ma è più comune   nei paesi sviluppati.

COME SI PRESENTA LA MALATTIA DIVERTICOLARE?

Una persona con malattia diverticolare può avere diverticolosi, diverticolite o sanguinamento diverticolare.

Diverticolosi —Si parla di  diverticolosi quando la patologia è asintomatica; spesso si evidenziano i diverticoli durante  un esame  fatto per altri motivi. Può essere un reperto evidenziato con un rx clisma opaco,una  colonografia TC, una colonscopia o anche reperto occasionale di una TC dell’ addome effettuata per altre cause. La maggior parte delle persone con diverticolosi evidenziata occasionalmente  non ha sintomi e rimane libera da sintomi per il resto della  vita.

Diverticolite —Si parla di  diverticolite quando c’è infiammazione di un diverticolo;  essa    si verifica, in genere, quando c’è un assottigliamento della parete diverticolare. L’infiammazione può essere causata da aumento della pressione all’interno del colon o da particelle di feci indurite, che vengono trattenute entro il diverticolo. Entrambi questi eventi probabilmente diminuiscono il flusso di sangue entro il diverticolo.

I sintomi di diverticolite dipendono dal grado di infiammazione presente. Il sintomo più comune è il dolore all’addome inferiore sinistro. Altri sintomi possono includere nausea e vomito, costipazione o diarrea e sintomi urinari.

La diverticolite si può presentare in varie  forme di diversa gravità:

  • Semplice diverticolite, che rappresenta il 75 per cento dei casi, non è associata a complicanze e in genere risponde al trattamento medico senza chirurgia.
  • Diverticolite complicata, che  avviene nel 25% dei casi e di solito richiede un intervento chirurgico.

Le complicazioni associate  ad una diverticolite possono includere:

-la formazione, di un ascesso , cioè una raccolta localizzata di pus.

-la formazione, di una fistola cioè un’anormale tratto tra due aree che non sono                 normalmente collegate (ad esempio,  intestino e   vescica)

-la ostruzione, cioè un blocco completo del transito nel colon

-la peritonite, cioè una  infezione diffusa  che coinvolge la cavità peritoneale ( lo spazio attorno al colon)

-lo shock settico, cioè  un evento grave   che può portare anche a morte per insufficienza multi organo.

Emorragia diverticolare-  Si verifica quando c’è rottura di  una piccola arteria che si trova all’interno del diverticolo. Può manifestarsi con franca rettorragia o con emissione di feci commiste a sangue brunastro.

 

 

LA DIAGNOSI DELLAMALATTIA DIVERTICOLARE

Gli esami che abitualmente sono usati  per diagnosticare la diverticolosi sono:

-il clisma opaco che   è uno studio radiologico che utilizza bario in un clistere per visualizzare il contorno del tratto intestinale inferiore.

-la colonscopia che è  un esame endoscopico  del colon che si effettua con un tubo flessibile in cima al quale c’è una telecamera e con canali che permettono il passaggio di accessori operativi.

-la colonografia TC o colonscopia virtuale che permette di evidenziare il colon durante una TC spirale previa insufflazione del colon e ricostruzione delle immagini con apposito programma.

L’ecografia dell’addome, la radiografia in bianco dell’addome ela Tacaddome sono spesso usate per diagnosticare la  diverticolite e le sue complicazioni.

IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

Diverticolosi — le persone con diverticolosi, che non hanno sintomi non richiedono un trattamento. Tuttavia, la maggior parte dei medici consiglia sempre più fibre nella dieta, che possono aiutare ad aumentare la  massa  fecale e, forse, prevenire lo sviluppo di nuovi diverticoli, la diverticolite o il sanguinamento diverticolare. Tuttavia, non è dimostrato con certezza che  la fibra   eviti queste condizioni. La frutta e la verdura sono una buona fonte di fibra. I pazienti con malattia diverticolare storicamente sono stati informati di evitare    la fibra a  pezzi (come semi, mais e noci) a causa della preoccupazione che questi alimenti possano causare un episodio di diverticolite. Tuttavia, questa convinzione non è completamente dimostrata.

Diverticolite —il  trattamento della diverticolite dipende da quanto siano gravi i sintomi.

Se i sintomi sono  lievi   (lieve dolore addominale, solitamente al basso addome), può essere prescritta una terapia domiciliare  con una dieta liquida   e antibiotici per via orale.

Se invece  sviluppano uno o più dei seguenti segni o sintomi:

-Temperatura >   38ºC

- grave dolore addominale o peggioramento del dolore

-incapacità a tollerare liquidi per via orale

è necessario provvedere a  ricovero in ospedale per il trattamento. Durante la fase acuta , non è consentito di mangiare o bere;  sono somministrati antibiotici e fluidi   per via endovenosa.

Se si sviluppa un ascesso   si può effettuare il drenaggio dell’ ascesso che può essere effettuato per via percutanea sotto guida ecografica o radiologica o, in  alcuni casi, chirurgicamente.

Se è presente una infezione generalizzata nell’addome (peritonite), di solito è necessaria chirurgia d’urgenza.

In alcuni casi può essere necessario un intervento chirurgico di due tempi:

-Il primo intervento chirurgico comporta la rimozione del colon malato e la creazione di una colostomia.

- il secondo intervento chirurgico, in genere tre mesi dopo, viene eseguito per chiudere la colostomia e ripristinare la continuità intestinale.

Se l’intervento viene effettuato in situazioni non di urgenza,eventualmente dopo un trattamento medico, quando possibile,  il tratto malato  del colon può essere rimosso e le due estremità   possono  essere ricongiunte nello stesso tempo.

Quando un episodio di diverticolite si è risolto, l’intera lunghezza del colon deve essere valutato per determinare l’estensione della malattia e per escludere la presenza di lesioni sincrone  come polipi o cancro.

La maggior parte dei casi di sanguinamento diverticolare risolve per conto proprio. Tuttavia, in alcuni casi sono necessari  ulteriori esami che possono costituire anche  trattamento per fermare l’emorragia, come una colonscopia, un’angiografia (un esame radiologico che permette di evidenziare la sede  e, a volte,  bloccare, il sanguinamento) o può essere necessario un intervento chirurgico.

 

Chirurgia versus terapia medica — l’intervento chirurgico per rimuovere il tratto malato   del colon può non essere necessario se si migliora con terapia medica. Va comunque considerato che solo il 15 per cento delle persone sviluppano ancora diverticolosi dopo la chirurgia e solo una percentuale oscillante intorno al 10 per cento   necessità di ulteriori interventi chirurgici.

Per cui la chirurgia può essere raccomandata per le persone con ripetuti attacchi di diverticolite o se ci sono gravi o ripetuti episodi di sanguinamento. La decisione dipende in parte  anche dalle  altre condizioni mediche e la valutazione globale del rischio chirurgico.

Alcuni medici consigliano la chirurgia dopo il primo attacco di diverticolite nelle persone che hanno  meno di 40-50 anni. La ragione di questo è che la malattia può essere più grave in questo gruppo di età e ci può essere un aumento del rischio di malattia ricorrente che in definitiva richiede un intervento chirurgico. La  chirurgia in giovane età potrebbe potenzialmente eliminare le probabilità di sviluppare un aggravamento della malattia. Ma, in ultima analisi, la decisione di sottoporsi all’ intervento chirurgico va valutata e concordata tra i consigli del medico e le preferenze del paziente.

In molti casi, un’operazione elettiva può essere eseguita in laparoscopia, usando piccole incisioni, piuttosto che il tipico intervento laparotomico. La chirurgia laparoscopica solitamente consente di recuperare più velocemente ed evita un soggiorno più lungo di ospedale.

PROGNOSI DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

Nel tempo la maggior parte dei casi di diverticolosi non   causa problemi. Circa il 15-25 per cento delle persone con diverticolosi svilupperà diverticolite, mentre il 5-15 per cento  svilupperà sanguinamento diverticolare.

Circa l’85 per cento delle persone con semplice diverticolite risponderà a cure mediche, mentre circa il 15 per cento dei pazienti avrà bisogno di chirurgia. Dopo il successo del trattamento per un primo attacco di diverticolite, un terzo dei pazienti rimarrà asintomatico, un terzo avrà episodici crampi senza diverticolite e un terzo andrà incontro ad un secondo attacco di diverticolite.

La prognosi è peggiore dopo un secondo attacco di diverticolite; il tasso di complicanze in questo gruppo è vicino al 60 per cento.

 

 

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SIBO sindrome da crescita eccessiva di batteri nell’itestino tenue

giovedì, dicembre 1, 2011 @ 12:12 PM
Author: admin

La sindrome da eccessiva crescita di batteri nel piccolo intestino (SIBO)

Che cosa è la crescita eccessiva batterica del piccolo intestino (SIBO)?

Il piccolo intestino è la sezione del tratto gastrointestinale che collega lo stomaco con il colon. Lo scopo principale del piccolo intestino è digerire e assorbire il cibo. L’intestino tenue ha inizio nel duodeno (in cui il cibo dalla stomaco si svuota), seguito dal digiuno, e poi dall’ileo (che svuota il cibo che non è stato digerito nell’intestino crasso o colon) .
L’intero tratto gastrointestinale, tra cui l’intestino tenue, contiene normalmente batteri. Il numero di batteri è maggiore nel colon (almeno miliardo batteri per millilitro di liquid) e molto più bassa nel piccolo intestino (meno di 10.000 batteri per ml di liquido). Inoltre, i tipi di batteri all’interno del piccolo intestino sono diversi rispetto ai batteri del colon. Una crescita eccessiva batterica intestinale (SIBO) si riferisce ad una condizione in cui un numero anormalmente elevato di batteri (almeno 100.000 batteri per ml di liquido) sono presenti nel piccolo intestino e le tipologie di batteri nell’intestino tenue assomigliano di più ai batteri presenti nel colon.

Quali sono le cause della SIBO?

Il tratto gastrointestinale è una struttura anatomica dotata di muscolatura che determina la digestione ed il transito del cibo verso il colon. L’attività coordinata dei muscoli dello stomaco e dell’intestino tenue spinge il cibo dallo stomaco nell’intestino tenue e nel colon. Anche quando non c’è cibo nel piccolo intestino, l’attività muscolare determina continui movimenti dell’intestino tenue verso il colon.
L’attività muscolare continua dell’intestino tenue è importante per la digestione del cibo, ma è importante anche perché “spazza” fuori i batteri dell’intestino tenue e limita così il numero di batteri nel piccolo intestino. Tutto ciò che interferisce con la progressione della normale attività muscolare attraverso il piccolo intestino può provocare la SIBO. In parole povere, qualsiasi condizione che interferisce con l’attività muscolare nel piccolo intestino permette ai batteri di rimanere più a lungo nel piccolo intestino e ne facilita la moltiplicazione. La mancanza di attività muscolare può anche permettere ai batteri di diffondersi all’indietro, dal colon nell’intestino tenue.
Molte condizioni sono associate alla SIBO.
Le malattie neurologiche e muscolari possono alterare la normale attività dei muscoli intestinali. Il diabete mellito determina a volte danni ai nervi che controllano i movimenti intestinali. La sclerodermia danneggia i muscoli intestinali direttamente. In questi casi l’attività muscolare anormale nell’intestino tenue permette di sviluppare la SIBO.
La ostruzione parziale o intermittente del piccolo intestino interferisce con il trasporto di cibo e batteri attraverso il piccolo intestino e può causare SIBO; le cause di ostruzione comprendono aderenze,esiti di precedenti interventi chirurgici e la malattia di Crohn;
anche diverticoli o anse cieche dell’intestino tenue permettono ai batteri di moltiplicarsi all’internodi essi.
Inoltre la riduzione della acidità gastrica, la riduzione della capacità batteriostatica della bile e del succo pancreatico, ed anche un deficit di immunoglobuline possono essere corresponsabili della insorgenza una aumentata crescita di batteri nell’intestino tenue.

Che disturbi determina la SIBO?

I sintomi possono essere aspecifici: distensione addominale, meteorismo, borborigmi, dolore addominale, diarrea, dispepsia, malassorbimento, calo ponderale, sintomi extraintestinali da malassorbimento (anemia e/o neuropatia da carenza di vitamina B12, osteoporosi o tetania per ipocalcemia da ipovitaminosi D) o su base immunomediata (artrite, dermatite).
La sintomatologia è in larga parte sovrapponibile a quella della sindrome dell’intestino irritabile. L’associazione tra SIBO e SII non è però concordemente valutata in letteratura e non è confermata quando la SIBO viene diagnosticata sulla base dell’aspirato digiunale anziché del breath test. L’insieme dei dati attualmente disponibili indica che la SIBO può essere responsabile o contribuire in misura significativa ad alcuni sintomi caratteristici della SII, ma la proliferazione batterica non può esserne ritenuta la sola causa.
I più comuni eventi avversi segnalati durante trattamento con IPP includono proprio dolore e gonfiore addominale, flatulenza, stipsi o diarrea; va tenuto pertanto presente che il trattamento prolungato con inibitori della pompa protonica (IPP), inibendo fortemente la secrezione acida gastrica, può indurre significative alterazioni della flora batterica gastrica, duodenale e intestinale.

Come si diagnostica una SIBO?

La SIBO dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale dei pazienti che si presentano con dolore addominale, borborigmi, diarrea, perdita di peso, anemia macrocitica, distensione addominale con diarrea a spruzzo, o altre stigmate di malassorbimento. La diagnosi di sospetto malassorbimento deve essere basata sulla valutazione clinica. Un attento esame obiettivo, una corretta anamnesi per individuare eventuali cause predisponenti, la esecuzione di esami ematici cosiddetti “ di routine” devono precedere ogni altro accertamento.
Il gold standard per la diagnosi di proliferazione batterica è sempre stata la dimostrazione di eccessiva concentrazione batterica in un aspirato digiunale, che può essere eseguita durante l’endoscopia o con la fluoroscopia con intubazione digiunale. La proliferazione batterica è clinicamente significativa quando la conta batterica è superiore a 10.000 organismi / ml (normale concentrazione digiunale è ≤ 10.000 organismi / mL). Organismi multipli sono solitamente presenti in numero variabile le specie più comuni sono Bacteroides, Enterococcus e lattobacilli ].
Tale test è però particolarmente invasivo e la cultura quantitativa da aspirati digiunale ha diversi limiti.
Nella pratica quotidiana si ricorre perciò ai breath test all’idrogeno eseguiti somministrando una dose di prova di carboidrati (di solito lattulosio o glucosio in una dose da 50 a 75 g per gli adulti), che, nei pazienti con SIBO, è associata ad un’ anomalo aumento dei livelli di idrogeno nel respiro.
L’accuratezza diagnostica del test del glucosio è stato confrontato con il d-xilosio test e la cultura dell’ aspirato del piccolo intestino. Non si sono rivelate differenze statisticamente significative nella precisione, tra gli studi. Dal momento che le prove di respiro sono più semplici da eseguire, sono una scelta ragionevole per lo screening e il monitoraggio della terapia.
Per migliorare la precisione del test è utile ricordare che alcuni alimenti (pane, pasta, fibra) devono essere evitati prima delle prove perché causano secrezione prolungata di idrogeno, che Il fumo di sigaretta o l’esercizio fisico sufficiente per produrre iperventilazione devono essere evitati per due ore prima del test, che i batteri orali possono portare ad un picco di idrogeno precoce, quindi, pre-test, deve essere eseguito lavaggio della bocca con un antisettico.
Il test è sicuro, facile da eseguire, e può essere usato nelle donne in età fertile e bambini, ma va tenuto presente che la malattia polmonare può interferire con l’interpretazione dei risultati e falsi negativi possono verificarsi nel 30-40 per cento dei pazienti a causa un basso numero di organismi anaerobici.

Come si cura una SIBO?

Quando esiste una causa sottostante che può richiedere la chirurgia (anse cieche, aderenze, fistole enterocoliche, ecc.) questa va presa in considerazione. In caso di ridotta motilità intestinale, l’impiego di farmaci procinetici può avere un effetto significativo sull’iperproliferazione batterica.
Il trattamento antibiotico va considerato; esso dovrebbe essere efficace sui batteri intestinali sia aerobi sia anaerobi. Le tetracicline sono state considerate a lungo il trattamento di scelta, ma, soprattutto per il trend di comparsa di resistenze, non sono attualmente ritenute ottimali per un trattamento ciclico e/o prolungato. Tra gli antibiotici valutati positivamente negli studi clinici si annoverano norfloxacina (800 mg/die), amoxicillina-acido clavulanico (1500 mg/die), metronidazolo (750 mg/die), ciprofloxacina (1000 mg/die) e neomicina (1000 mg/die) (2). L’antibiotico più largamente valutato è la rifaximina (da 800 a 1200 mg/die), un antibiotico non assorbibile che con minore frequenza determina comparsa di resistenza: l’attività antibatterica è rivolta sia a gram-positivi sia a gram-negativi, aerobi e anaerobi. Viene generalmente consigliato un ciclo di antibioticoterapia di 7-10 giorni, che può essere sufficiente a migliorare i sintomi e avere un effetto sostenuto anche per mesi. La recidiva sintomatologica dopo il trattamento è tuttavia evento comune, rendendo spesso necessaria una terapia ciclica.
Estremamente limitati sono invece i dati relativi all’impiego di prebiotici e probiotici, attualmente non raccomandati per questo impiego.
Qualche accorgimento dietetico può essere utile, come somministrare una dieta con nutrienti rapidamente assorbibili, che lascino meno substrato per i batteri intestinali, ridurre i carboidrati non assorbibili e incrementare il contenuto in grassi. Al contempo, è opportuna la correzione di eventuali deficit di micronutrienti (vitamina B12, vitamina D, calcio, ecc.).

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